卷一 湿病脉证第二（论一首、脉证十二条、方十一首）

    【太阳病。发热无汗。反恶寒者。名曰刚。】（〔原注〕一作痉余同。○沈柯魏并作痉是。玉函千金翼。反上有而字。）

    【〔徐〕】此条与下条。即伤寒论。辨寒伤荣风伤卫法也。取以为病刚柔之别。省文也。盖。即痉。强直之谓也。病必有背项强直等的证。故曰。即省文不言。但治病。刚柔之辨。最为吃紧。故特首拈无汗反恶寒为刚。有汗不恶寒为柔。以示辨证之要领耳。

    【〔程〕】病者。以太阳病发汗太多。荣血已亡。风寒易中。故筋脉劲急。作刚柔二也。寒邪内入于营。郁于肌肤。则发热。凝其血脉。则无汗。无汗为表实。不应恶寒。今反恶寒者。以寒邪严厉。从卫入营。卫亦因之而不阖。故反恶寒也。其故名曰刚。案成无己曰。当作痉。传写之误也。。恶也。非强也。今考。。恶也。见张揖广雅。而说文。痉。强急也。成说为是。圣济总录云。又谓之痉者。痉一类。古人特以强直名之。郭白云。是病名。痉是病证。杨氏直指方。李氏永类钤方。遂立痉门。皆不考耳。金鉴云。反恶寒之反字。衍文也。玩痉病之条。自知当恶寒也。今考甲乙经。引本条文。无反字。则知金鉴之说。有所据也。然钱氏溯源集云。发热无汗。本应恶寒。而曰反恶寒者。不当恶之词也。然而非也。以时头热面赤。目脉皆赤之见证。似乎热甚。而仍身热足寒。头项强急而恶寒。故曰反也。反者。甚之之词。根据此解。则反字不必删。而义自通。庞安时。作反不恶寒。亦不可从。

    【太阳病。发热汗出。而不恶寒。名曰柔。】

    【〔程〕】风伤于卫。则发热。开其腠理则汗出。汗出当恶寒。今不恶寒者。以风为阳邪。木性曲直和。虽汗出。亦不恶寒。其故名曰柔。案程刚柔之解误。徐则为柔软之义。痉病以强急得名。岂有柔软者乎。其说尤非。金鉴云。太阳病。发热无汗恶寒。为实邪。名曰刚痉者。强而有力也。发热汗出不恶寒为虚邪。名曰柔痉者。强而无力也。此注近是。然以有力无力。分刚柔者。未为得矣。盖刚柔。乃阴阳之义。阴阳。乃虚实之谓。表实故称以刚。表虚故称以柔。神巧万全方云。太阳病。发热不恶寒无汗。为阳痉。发热不恶寒汗出。为阴痉。又活人书云。刚痉属阳痉。柔痉属阴痉。活人续集解惑论云。合面而卧。为阴痉。仰目者。为阳痉。其义可见耳。

    【太阳病。发热脉沉而细者。名曰。为难治。】（伤寒论玉函经脉经并无为难治三字。）

    【〔徐〕】古人以强直为。外证与伤寒相似。但其脉沉细。而项背反张。强硬如发痫状为异耳。如前二条既以无汗有汗。分刚柔为辨。此复以脉沉细为辨。溯源集云。邪在太阳。若中风之脉。则当浮缓。伤寒之脉。则当浮紧。此则同是太阳发热之表症。而其脉与中风伤寒特异。反见沉细者。因邪不独在太阳之表也。则表里皆有风寒邪气。浸淫于皮肤筋骨。脏腑经络之间。非若中风伤寒之邪。先表后里。以次传变之可比。乃邪之甚。而病之至者。乃难治危恶之证也。所以金匮此条之下。有为难治三字。

    【太阳病。发汗太多。因致。】

    【〔鉴〕】太阳病。当发汗。若发汗太过。腠理大开。表气不固。邪气乘虚而入。因成痉者。乃内虚所召入也。宜以桂枝加附子汤主之。固表温经也。由此推之。凡病出汗过多。新产金疮破伤。出血过多。而变生此证者。皆其类也。溯源集云。生气通天论云。阳气者。精则养神。柔则养筋。阳气衰微。不能嘘养其筋骨。故筋脉劲急。而成。所以太阳篇云。太阳病。医发汗。遂漏不止。四肢拘急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。之见症。虽又甚焉。亦理之相似者也。张氏医通云。真武汤。

    【夫风病下之则。复发汗必拘急。】

    【〔程〕】风伤于卫。若下之虚其阴血。风乘其虚而陷于营血之中。血不荣筋。因作。四肢为诸阳之本。复发汗以虚其阳。必令四肢拘急。张氏医通云。附子汤。

    【疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则。】

    【〔鉴〕】疮家初起。毒热未成。法当汗散。已经溃后。血气被伤。虽有身痛表证。亦不可发汗。恐汗出血液愈竭。筋失所养。因而成痉。或邪风乘之。亦令痉也。

    【〔徐〕】产后多致痉。阴虚液脱之故。产后误汗下而致。或亦有之。故仲景不另出方。听人消息。张氏医通云。芍药甘草附子汤。巢源。金疮中风痉候云。夫金疮痉者。此由血脉虚竭。饮食未复。未盈月日。营卫伤穿。风气得入五脏受寒则痉。其状口急背直。摇头马鸣。腰为反折。须臾大发。气息如绝。汗出如雨。不及时救者。皆死。凡金疮卒无汗者。中风也。边自出黄汁者。中水也。并欲作痉。急治之。又腕折中风痉候云。夫腕折伤皮肉作疮者。慎不可当风及自扇。若风入疮内。犯诸经络所致痉。痉者。脊背强直。口噤不能言也。案此后世所谓。破伤风也。其中水者。谓之破伤湿。（见三因方。）巢源。又有产后中风痉候。（附载于妇人产后病。）

    【病者。身热足寒。颈项强急。恶寒时头热。面赤目赤。独头动摇。卒口噤背反张者。病也。若发其汗者。寒湿相得。其表益虚。即恶寒甚。发其汗已。其脉如蛇。】（〔原注〕一云。其脉。○伤寒论。作目脉赤。独头面摇。无若发其汗以下二十五字。病也。作为也。玉函脉经。无若发其汗以下十七字。脉经作病发其汗已。其脉如蛇。相得。程徐作相搏。。赵本作沧沧。）

    【〔鉴〕】诸家以刚柔二痉。列为首条。今以此为第一条者。盖刚柔之辨。俱从此条分出。痉病之最备者。宜冠诸首。

    【〔程〕】身热头热。邪在太阳也。面赤目赤。（足阳明之正系目系。）邪在阳明也。颈属阳明。项属太阳。邪在二经。则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口。故卒口噤。太阳之脉。循背上头。故头独摇。背反张也。此其人必汗下亡血之后。正气已虚。而邪气但胜于上。其足则寒。此痉病之证具见也。

    【〔鉴〕】李曰。手三阳之筋。结入于颔颊。足阳明之筋。上挟于口。风寒乘虚。入其筋则挛。故牙关急而口禁。

    【〔尤〕】寒湿相得者。汗液之湿。与外寒之气。相得不解。而表气以汗而益虚。寒气得湿而转增。则恶寒甚也。

    【〔沈〕】其脉坚劲。动犹如蛇。乃譬挣纽奔迫之状。溯源集云。上文有脉无证。此条有证无脉。合而观之。病之脉证备矣。身热者。风寒在表也。足寒者。阴邪在下也。颈项强急。背反张者。太阳之经脉四行。自巅下项。夹背脊。而行于两旁。寒邪在经。诸寒收引。其性劲急。邪发则筋脉抽掣。故颈项强急。背如角弓之反张。所谓筋所生病也。恶寒者。寒邪在表。则当恶寒。在下焦而阳气虚衰。亦所当恶也。时头热面赤目脉赤者。头为诸阳之会。阳邪独盛于上。所以足寒于下也。时者。时或热炎于上。而作止有时也。头面为诸阳之所聚。乃元首也。不宜动摇。因风火扇动于上。故独头面动摇。卒然口噤而不言也。案金鉴云。若发其汗六句。与上文义不属。与后之为欲解脉如故反伏弦者痉句。文义相属。宜分于彼。然今考此六句。其意不明晰。疑是他篇错简。伤寒论亦无之。宜删。

    【暴腹胀大者。为欲解。脉如故反伏弦者。】（沈本。脉上有其字。伏。玉函脉经。作复。）

    【〔程〕】暴腹胀大为欲解。于理不顺。脉伏弦。即后条伏坚之意。

    【〔鉴〕】暴腹胀大者句。衍文也。当删之。

    【夫脉。按之紧如弦。直上下行。】（〔原注〕一作筑筑而弦。脉经云。家。其脉伏坚。直上下。○案脉经云。十二字。旧本大书。与原文同。今根据赵本为细注。玉函脉经。作筑筑而弦。）

    【〔尤〕】紧如弦。即坚直之象。李氏曰。上下行者。自寸至尺。皆见紧直之脉也。

    【〔鉴〕】痉之为病。其状劲急强直。故其脉亦劲急强直。按之紧。劲急之象也。如弦。直行之象也。案紧。不散也。弦。不缓也。如字。当读为而。玉函脉经可证。病。有灸疮难治。

    【〔徐〕】治。终以清表为主。有灸疮者。经穴洞达。火热内盛。阴气素亏。即后栝蒌桂枝汤。葛根汤。嫌不远热。大承气汤。更虑伤阴。故曰难治。

    【〔尤〕】有灸疮者。脓血久溃。穴俞不闭。娄全善云。即破伤风之意。盖阴伤而不胜风热。阳伤而不任攻伐也。故曰难治。玉函经。栝蒌桂枝汤后。出一条云。脊强者。五痉之总名。其证卒口噤。背反张而螈。诸药不已。可灸身柱大椎陶道。案根据此则痉病不必禁灸也。

    【太阳病。其证备。身体强KTKT然。脉反沉迟。此为。栝蒌桂枝汤主之。】（玉函。无反字。）

    【〔尤〕】太阳证备者。赵氏谓太阳之脉。自足上行。循背至头项。此其所过之部。而为之状者。皆是其证是也。KTKT背强连颈之貌。沉本之脉。迟非内寒。乃津液少。而营卫之行不利也。伤寒项背强KTKT。汗出恶风者。脉必浮数。为邪风盛于表。此证身体强KTKT然。脉反沉迟者。为风淫于外。而津伤于内。故用桂枝则同。而一加葛根。以助其散。一加栝蒌根。兼滋其内。则不同也。

    【〔沈〕】此出柔痉之方也。虽不言有汗之柔痉。此用桂枝汤和营卫。而解太阳卫分之邪。栝蒌能清胸膈之热。不出有汗风伤卫之大法。可以意会。

    【〔程〕】KTKT。俯仰不自如之貌。（按说文。KT字。无钩挑。有钩挑者。乃几案之几字也。KT。乃鸟之短羽。象小鸟毛羽未盛之形。飞KTKT也。故凫字从KT。盖形容其颈项强急之意。○简案明理论。○KT音殊。KT。引颈之貌。KT。短羽鸟也。短羽之鸟。不能飞腾。动则先伸引其头尔。项背强者。动亦如之。非若几案之几而偃屈也。程注本于此为是。本事方。为几足之义。三因方。作兀兀。证治准绳。引诗幽风。赤鸟几几为解。并不可从。）

    【栝蒌桂枝汤方

    栝蒌根（二两○程沈作三两）桂枝（三两）芍药（三两）甘草（二两○徐沈有炙字）生姜（三两○徐沈有切字）大枣（十二枚○徐沈有擘字）

    上六味。以水九升。煮取三升。分温三服。取微汗。汗不出。食顷啜热粥发。】

    案神农本经云。栝蒌根。治消渴身热。烦满大热。三因。栝蒌桂枝汤。治柔身体强兀兀然。脉反沉迟。自汗。（即本方。）

    又桂枝栝蒌根汤。治伤风汗下不解。郁于经络。随气涌泄。衄出清血。或清气道闭。流入胃管。吐出清血。遇寒泣之。色必瘀黑者。于本方。加川芎等分。

    【太阳病。无汗而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚。葛根汤主之。】

    【〔尤〕】无汗而小便反少者。风寒湿甚。与气相持。不得外达。亦并不下行也。不外达。不下行。势必逆而上冲。为胸满。为口噤不得语。驯至面赤头摇。项背强直。所不待言。故曰欲作刚痉。葛根汤。即桂枝汤。加麻黄葛根。乃刚痉无汗者之正法也。

    【葛根汤方】（三因。名葛根麻黄汤。）

    【葛根（四两）麻黄（三两去节）桂（二两去皮○伤寒论作桂枝当补枝字）芍药（二两○赵作三两非）甘草（二两炙）生姜（三两○伤寒论有切字）大枣（十二枚○伤寒论有擘字）

    上七味。咀。以水一斗。先煮麻黄葛根。减二升。去沫。纳诸药。煮取三升。去滓温服乙升。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝汤法。将息及禁忌。】（一斗。赵作七升非。）

    柯氏来苏集云。葛根味甘气凉。能起阴气。而生津液。滋筋脉而舒其牵引。故以为君。麻黄生姜。能开玄府腠理之闭塞。祛风而去汗。故以为臣。寒热俱轻。故少佐桂芍。同甘枣以和里。此于麻桂二汤之间。衡其轻重。而为调和表里之剂也。葛根与桂枝。同为解肌和里之药。故有汗无汗。下利不下利。皆可用。与麻黄专于治表者不同。案神农本经曰。葛根气味甘辛平。治消渴身大热。起阴气。柯氏以为发表生津之品。全本于本经。而刚痉所主。亦在乎此。实卓见也。徐沈诸家。皆以为解阳明之邪者。非。

    【为病。（〔原注〕一本。字上。有刚字。）胸满口噤。卧不着席。脚挛急。必齿。可与大承气汤。】（玉函脉经。作刚痉为病。必上有其人二字。徐沈。作介。）

    【〔程〕】胸满。即气上冲胸之互文。卧不着席。亦反张之互词也。庞安常曰。病卧不着席者。小儿腰背去席二指。大人手侧掌。为难治。邪在太阳则挛急。邪在阳明则口噤。灵枢经曰。热而痉者死。腰折螈噤齿也。（出热病篇。）。切齿也。噤之甚者则切。灵枢热病篇。有啮齿。当是齿之类。病属表属虚。未可与承气下也。当详之。

    【〔鉴〕】此申痉病入里。以明其治也。痉病而更胸满。里气壅也。卧不着席。反张甚也。脚挛急。劲急甚也。必齿。牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋。筋急而甚之象。故以大承气汤。直攻其热。非攻阳明之实也。柯氏伤寒论翼云。六气为病。皆能发热。然寒与热相因。暑与湿相从。独燥与湿相反。湿病多得之地气。燥病多得之内因。此病因之殊也。病机十九条。燥症独无。若诸痉项强。皆属于湿。愚窃疑之。今本论有痉湿之分。又曰。太阳病。发汗太多。因致。则之属燥无疑也。夫以状命名。因血虚而筋急耳。六气为患。皆足以致。然不热则不燥。不燥则不成矣。又云。治风寒。不惜津液。所以发汗太多。因致者多矣。夫本有由来。一经妄治。即奇形毕现。项背强KTKT。是之征兆。故用葛根。身体强。是之已着。故用栝蒌根。卧不着席。脚挛急。口噤齿。是之剧甚。故用大黄芒硝。无非取多津液之品。以滋养阴血。不得与当汗不汗者同例也。

    【大承气汤方

    大黄（四两酒洗）浓朴（半斤炙去皮）枳实（五枚炙）芒硝（三合）

    上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。煮取二升。去滓。纳芒硝。更上火微一二沸。分温再服。得下止服。】（火微。宋版伤寒论。作微火。）

    三因。大承气汤。治刚云云。以阳明养宗筋。阳明者胃也：风湿寒入于胃。则热甚。宗筋无以养故急。直利阳明。以治其能养也。案甲乙经云。刚痉。太阳中风。感于寒湿者也。其脉往来进退。以沉迟细。异于伤寒热病。巢源千金并云。风邪伤于太阳经。复遇寒湿。则发痉也。于是成无己以降。皆宗其说。无复异论焉。特至张介宾则云。病在筋脉。筋脉拘急。所以反张。其病在血液。血液枯燥。所以筋挛也。柯氏因而以燥证断之。其说固确矣。故徐沈诸家。凡以寒湿注之者。皆不可凭也。徐氏兰台轨范云。病乃伤寒坏证。小儿得之。犹有愈者。其余则百难疗一。其实者。或有因下而得生。虚者竟无治法。金匮诸方。见效绝少。案千金方云。病发身软时醒者。谓之痫也。身强直。反张如弓。不时醒者。谓之痉也。此痫痉之辨也。所谓痫。即圣惠方以降。称惊风。（急惊。即阳痫。慢惊。即阴痫。）二证自判然矣。沈云。方中行伤寒条辨。谓小儿角弓反张。手足抽搦。后世儿科。总名惊风误治。谓非惊风。亦为痉病。余详此乃少阴少阳。客热所至。为惊为螈。感冒热邪所致。实非惊风。并非痉。故详及之。沈此说极是。惜似不知惊风即是古之痫焉。

    【太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细】（〔原注〕一作缓）【者。此名湿痹。】（〔原注〕玉函云。中湿。）【湿痹之候。小便不利。大便反快。但当利其小便。】

    【〔尤〕】湿为六淫之一。故其感人。亦如风寒之先在太阳。但风寒伤于肌腠。而湿则流入关节。风脉浮。寒脉紧。而湿脉则沉而细。湿性濡滞。而气重着。故亦名痹。痹者。闭也。其人平日土德不及。而湿动于中。由是气化不速。而湿侵于外。外内合邪。为关节疼痛。为小便不利。大便反快。治之者。必先逐内湿。而后可以除外湿。故曰。当利其小便。东垣亦云。治湿。不利小便。非其治也。然此为脉沉而小便不利者设耳。若风寒在表。与湿相搏。脉浮恶风。身重疼痛者。则必以麻黄白术。薏苡杏仁。桂枝附子等。发其汗为宜矣。溯源集云。夫湿者。六气之一也。然一气之中。犹有别焉。雾露之气。为升于地之轻清而上腾者。故为湿中之清。伤人皆中于上。雨雪泥水之湿。为着于地之重浊而在下者。为湿中之浊。伤人皆中于下。经云。清邪中上。浊邪中下。所以金匮要略云。湿伤于下。雾伤于上。雾伤皮腠。湿流关节也。亦称太阳病者。以风寒暑湿之邪。皆由卫气不密。其气得从皮毛而入。以营卫皆属太阳故也。关节。筋骨肢节之间也。以雨露水湿之气。因卫阳不能外固。由太阳。而流入于关节筋骨之间。致肢节疼痛。而烦扰不宁。其脉沉而细者。寒湿流于皮肉筋脉之间。血凝气滞。营卫不快于流行也。寒湿内淫。则三焦不能施化。气化不得流行。其人小便不利。是以水谷不能泌别。湿气流溢于大肠。故大便不得燥结。而反快也。若此者。不必以燥湿为治。其湿气淫溢。非燥湿之所能胜。故但当利其小便。小便利。则谷水分而湿淫去矣。此条盖论雨雪泥水。地气之湿。乃湿中之浊者。故曰。但当利其小便。若雾露之清邪。即当以微似汗解之矣。然利小便句。当察其脉证机宜。未可泛然以淡渗为治也。脉既沉细。关节已疼。而小便不利。则阴寒可知。自当以寒湿为治。责之下焦无火。膀胱之气化不行。则五苓散。及甘草附子汤之类。当意在言表。活人书云。若小便不利。大便反快。当利其小便。宜甘草附子汤。五苓散。至真要论云。治湿之法。不利小便。非其治也。医说引信效方云。春夏之交。人病如伤寒。其人汗自出。肢体重痛。转仄难。小便不利。此名风湿。非伤寒也。阴雨之后卑湿。或引饮过多。多有此证。但多服五苓散。小便通利。湿去则愈。切忌转泻发汗。小误必不可救。初虞世云。医者不识。作伤风治之。发汗下之必死。案此盖与本条之证同。附以备考。

    【湿家之为病。一身尽疼。（〔原注〕一云疼烦。）发热。身色如熏黄也。（玉函。作一身疼烦。）】

    【〔程〕】脾主身之肌肉。湿为寒邪。郁于肌中不得散。则一身尽疼发热也。阳明瘀热。则黄色鲜明如橘子。太阴寒湿。则黄色黧暗如烟熏。成无己云。身黄如橘子色者。阳明瘀热也。此身色如似熏黄。即非阳明瘀热。身黄发热者。栀子柏皮汤主之。为表里有热。则身不疼痛。此一身尽疼。非伤寒客热也。知湿邪在经。而使之。脾恶湿。湿伤则脾病而色见。是以身发黄者。为其黄如烟熏。非正黄色也。张卿子云。湿热。即栀子柏皮汤证也。此白术附子汤症。溯源集云。湿邪充塞。浸灌于表里肌肉肢节之间。所以一身尽疼。而身色如熏黄也。熏黄者。如烟熏之状。黄中带黑。而不明润也。盖黄家有阴阳之别。阳黄则明润。阴黄则黑暗。而无光泽。身如橘子色者。湿热停蓄所致。属阳黄。此一身尽疼。已属寒湿之邪。流于关节。而身色如似熏黄。即阴黄之属也。当于寒湿中求之。

    【湿家其人但头汗出。背强。欲得被覆向火。若下之早则哕。或胸满。小便不利。】（〔原注〕一云利。）【舌上如胎者。以丹田有热。胸上有寒。渴欲得饮。而不能饮。则口燥烦也。】（不利。玉函。作利。脉经。无烦字。似是。庞氏总病论。烦作故。神巧万全方。胎。作苔。胸上。作胸中。）

    【〔程〕】湿为阴邪。阴邪客于阴。则阳上越。而不行于腠理肌肉。故但头汗出。背为阳。寒湿胜则阳虚。故背强。欲得被覆向火也。若当表邪未解之时。误以阳明内湿之热。上越之头汗。而早下之。则虚其胃。湿干于胃。则哕。寒客于上。则胸满。亡其津液。则小便不利。以寒湿在上。故舌上如苔而实非苔也。丹田有热者。以下后里虚。上焦阳气。因虚而陷于下焦。为丹田有热。表中寒气。乘虚而客于胸上。为胸上有寒。唯其丹田有热。则渴欲饮水。胸上有寒。不能散水。虽得水。而不能饮。故口燥烦也。

    【〔魏〕】口但燥。而心发烦。溯源集云。舌上如苔者。若热邪入胃。则舌上或黄或黑。或芒刺。或干硬。或燥裂。皆苔也。此云如苔。乃湿滑而色白。似苔非苔也。此因寒湿之邪。陷入于里。而在胸膈。命门之真阳。不得上升。而在下焦。上下不通。故曰丹田有热。胸中有寒。下焦之真火。既不得上达。即所谓清阳不升。是下焦无蒸腾之用。气液不得上腾。而为涕唾。故渴。又以寒湿在胸。道路阻绝。故虽欲得水。而不能饮。则口燥而烦渴也。仲景虽不立治法。然以理推之。下文之桂枝附子汤。甘草附子汤。即其治也。前人拟小陷胸汤。恐非其治。即五苓散理中汤虽近于理。犹未尽善。（案以上三方。见张卿子注。）何也。以但能温中而不能解外。故必以用桂枝者为妥也。案胸上有寒。丹田有热。诸注欠详。第程钱二氏。义似稍通。然犹未清晰。因考此寒热互误。黄连汤条云。胸中有热。胃中有邪气。邪气。即寒也。方中用干姜桂枝。其义可见耳。他诸泻心汤。乌梅丸之类。悉为上热下冷设。巢源有冷热不调之候云。阳并于上。则上热。阴并于下。则下冷。而无上冷下热之证。其故何也。盖火性炎上。水性就下。病冷热不调。则热必浮于上。寒必沉于下。是所以无下热上冷之候也。凡误下之证。下焦之阳骤虚。气必上逆。则上焦之阳。反因下而成实。以火气不下行。故... -->>
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